原標(biāo)題：細(xì)化典型問題，明確操作標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)?；鹦乱?guī)給騙保劃紅線（政策解讀）

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，醫(yī)保基金安全關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系廣大群眾的切身利益。4月起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》，從基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任等方面作出細(xì)化規(guī)定。近日，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人對實施細(xì)則進(jìn)行了解讀。

建立可執(zhí)行、可追責(zé)的操作標(biāo)準(zhǔn)

“2021年5月施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，為加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管奠定法治基礎(chǔ)。監(jiān)管工作取得顯著成效，各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元，初步扭轉(zhuǎn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管‘寬松軟’的被動局面?！眹裔t(yī)保局副局長黃華波表示，但監(jiān)管工作仍面臨一些挑戰(zhàn)，各方主體權(quán)責(zé)需要進(jìn)一步明晰、違法行為認(rèn)定需要進(jìn)一步細(xì)化、改革中的新情況需要進(jìn)一步明確。

在違法行為認(rèn)定方面，“以騙取醫(yī)?；馂槟康摹钡闹饔^心態(tài)難以直接取證，“拒不配合調(diào)查”“誘導(dǎo)他人冒名虛假就醫(yī)購藥”等概念需要盡可能統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)法尺度。近期曝光的一些誘導(dǎo)住院、全鏈條造假騙取生育津貼等案件，都對違法行為認(rèn)定提出新要求。

隨著支付方式改革深化，違規(guī)金額與基金損失的關(guān)系、DRG（疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（病種分值付費）支付下的損失認(rèn)定、計算方式及時點等問題急需在法律制度層面予以回應(yīng)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過篡改病例分型、虛增診斷復(fù)雜度等方式“高套”病組，這類情況如何認(rèn)定和處罰，需在原有規(guī)則基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確依據(jù)。長期護(hù)理保險、生育津貼、醫(yī)療救助等薄弱領(lǐng)域以及藥品耗材追溯碼等的監(jiān)管依據(jù)也亟待明確。

“制定實施細(xì)則就是要進(jìn)一步暢通醫(yī)?；鸨O(jiān)管的‘最后一公里’?！秉S華波說，實施細(xì)則將條例的框架性、原則性規(guī)定轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可追責(zé)的操作標(biāo)準(zhǔn)，為基金監(jiān)管工作提供操作性更強(qiáng)的法律制度依據(jù)。

重點打擊倒賣“回流藥”等問題

涉醫(yī)保基金違法違規(guī)問題行為多樣，哪些屬于違規(guī)、哪些涉嫌欺詐騙保？性質(zhì)不同，決定處罰的輕重，針對欺詐騙保行為劃紅線，具有重要意義。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，實施細(xì)則對監(jiān)管中遇到的典型突出問題予以細(xì)化，為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保提供更有力的法律武器。

重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保問題。細(xì)則規(guī)定，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物（服務(wù)）等方式，誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保；個人在明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務(wù)的，可以按照欺詐騙保進(jìn)行處罰。

重點打擊倒賣“回流藥”等問題。實施細(xì)則規(guī)定，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。

定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或虛假就醫(yī)、購藥，仍然提供協(xié)助的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。顧榮說，在監(jiān)管中曾發(fā)現(xiàn)，有藥販子同時拿著十幾張醫(yī)療保障憑證到某醫(yī)院開藥，而醫(yī)務(wù)人員沒有核對任何身份信息或委托手續(xù)，就直接配合開藥，屬于“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”，可以認(rèn)定為騙保。

對藥販子等職業(yè)騙保人，實施細(xì)則規(guī)定，個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售醫(yī)保藥品的，可以認(rèn)定存在以騙保為目的。

對于參保人員，實施細(xì)則規(guī)定，將醫(yī)?；鹨阎Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等進(jìn)行轉(zhuǎn)賣的，可以認(rèn)定屬于轉(zhuǎn)賣藥品行為。個人在享受醫(yī)保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購買藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目并轉(zhuǎn)賣，可以認(rèn)定存在以騙保為目的。此外，實施細(xì)則明確，藥品追溯碼可以作為醫(yī)保部門執(zhí)法取證的依據(jù)。

實施細(xì)則還細(xì)化了常見的個人騙保有關(guān)情形。包括通過造假騙取醫(yī)保待遇，出租、出借本人醫(yī)療保障憑證并非法獲利。冒名享受醫(yī)保待遇。重復(fù)享受待遇。明確憑借其他參保人員從定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購藥，實際享受醫(yī)保待遇的，可以認(rèn)定為存在以騙保為目的。

欺詐騙保主觀故意的認(rèn)定，既涉及監(jiān)管執(zhí)法行為的合規(guī)和效能，又關(guān)系到參保人切身權(quán)益的保障，是基金監(jiān)管和執(zhí)法工作的重點和難點。國家醫(yī)保局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)司司長蔣成嘉表示，實施細(xì)則對欺詐騙保主觀故意的認(rèn)定規(guī)則作出明確規(guī)定：堅持“客觀行為推定”原則，依法明確舉證責(zé)任；細(xì)化騙保行為具體情形，設(shè)定違法客觀行為禁區(qū)。

實施定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人信用管理

顧榮說，在近年來的監(jiān)管工作實踐中，醫(yī)保部門在嚴(yán)厲打擊欺詐騙保問題的同時，對一般違法違規(guī)問題采取分類處置的方式，取得較好的實際效果。在實施細(xì)則制定過程中，根據(jù)行政處罰法有關(guān)原則性規(guī)定，結(jié)合醫(yī)保工作實際對相關(guān)條款進(jìn)一步予以明確和細(xì)化。

顧榮表示，除了明確醫(yī)保部門實施行政處罰，應(yīng)當(dāng)與違法行為事實、性質(zhì)、情節(jié)、危害后果以及主觀過錯程度相匹配外，還明確輕微不罰的適用標(biāo)準(zhǔn)——違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。同時明確首違慎罰的處理方式，即初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。

信用管理是醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系的重要內(nèi)容，通過科學(xué)合理的信用評價機(jī)制和獎懲并重的激勵約束機(jī)制，可有效引導(dǎo)各類主體依法、合理使用醫(yī)?；?，提高監(jiān)管效能。顧榮表示，近年來，國家醫(yī)保局根據(jù)不同主體特點，分類推進(jìn)建立醫(yī)保信用管理機(jī)制。2025年起，全面實施定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，通過“駕照式記分”的方式，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人實施分級分類管理。制度實施以來，暫停一批醫(yī)保支付資格，對一批違法違規(guī)人員予以記分。既嚴(yán)厲懲戒欺詐騙保等性質(zhì)惡劣的行為，又對一般違法違規(guī)行為進(jìn)行記分提醒，實現(xiàn)了懲戒極少數(shù)、教育大多數(shù)的效果。

針對參保人員，實施細(xì)則規(guī)定，建立參保人員違法使用醫(yī)?；鸱旨壏诸愋庞霉芾頇C(jī)制。根據(jù)參保人員違法情形可以采取法治教育、守法承諾、加強(qiáng)審核復(fù)核、限制定點范圍、加強(qiáng)智能提醒、公開違法違規(guī)信息等措施。